Resumen de Kidney Cancer Take-Home Messages de ASCO 2021

Como resultado de la pandemia de COVID-19, la reunión de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) de este año se llevó a cabo de nuevo virtualmente del 4 al 8 de junio de 2021. Las presentaciones virtuales están disponibles para verlas en el sitio web de la ASCO . La Coalición Internacional contra el Cáncer de Riñón (IKCC) asistió al programa científico virtual para estar al tanto de los últimos avances en la atención y tratamiento de personas con cáncer de riñón.

Tenga en cuenta: El siguiente resumen fue preparado por defensores de pacientes en beneficio de las organizaciones de pacientes de todo el mundo que se centran en el cáncer de riñón. Si bien este resumen ha sido revisado médicamente, la información aquí contenida se basa en datos públicos compartidos en esta reunión y no pretende ser exhaustiva ni actuar como consejo médico. Los pacientes deben hablar con su médico sobre su propio cuidado y tratamiento.

Pembrolizumab como terapia adyuvante

La terapia adyuvante es un medicamento que se administra además de la cirugía para tratar de prevenir la reaparición del cáncer. La terapia adyuvante se puede usar para matar cualquier célula cancerosa microscópica restante o puede controlar el crecimiento de cualquier cáncer restante.

Nefrectomía es el estándar de cuidado para renal de células carcinoma ; sin embargo, entre el 20 y el 80% de los pacientes, el cáncer reaparece después de la nefrectomía ( recurrencia ). La terapia adyuvante ayudaría a prevenir la recurrencia de la enfermedad después de la nefrectomía en pacientes con carcinoma de células renales localmente avanzado. Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y las citocinas se han probado como terapias adyuvantes para el carcinoma de células renales, pero el beneficio para los pacientes ha sido inconsistente.

El ensayo de fase 3 KEYNOTE-564 analizó el uso de pembrolizumab como terapia adyuvante para pacientes con carcinoma de células renales de células claras después de una nefrectomía. Los pacientes tenían un buen estado funcional y enfermedad de riesgo intermedio o alto, incluidos aquellos con diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos . Algunos pacientes tenían enfermedad metastásica muy limitada (p. Ej., Metástasis de pulmón pequeño único ) que se extirpó con cirugía y también podrían incluirse en este ensayo. Los pacientes no pudieron ingresar al ensayo si habían sido tratados con radioterapia para su cáncer o si el cáncer se había extendido al cerebro o los huesos. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos separados con características similares y recibieron pembrolizumab o placebo. durante aproximadamente un año.

El pembrolizumab redujo significativamente el riesgo relativo de reaparición del cáncer en aproximadamente un tercio (32%). Después de un año de tratamiento, el 85,7% de los pacientes que recibieron pembrolizumab permanecieron libres de enfermedad, mientras que el 76,2% permanecieron libres de enfermedad con placebo. Esta diferencia del 10% se mantuvo a los 2 años, donde el 77,3% de los pacientes con pembrolizumab permanecieron libres de enfermedad en comparación con el 68,1% con placebo. El ensayo sigue en curso para recopilar más información sobre los tiempos de supervivencia generales ; sin embargo, los datos muestran una tendencia temprana de que el pembrolizumab puede reducir el riesgo de muerte. Se requiere más seguimiento para llegar a conclusiones definitivas sobre la supervivencia general.

Se informaron efectos secundarios en la mayoría de los pacientes del estudio (96,3% de los pacientes con pembrolizumab y 91,1% con placebo). No se informaron efectos secundarios nuevos con pembrolizumab en comparación con ensayos anteriores. Los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunológico más comunes del pembrolizumab afectaron a la glándula tiroides (hipo o hipertiroidismo) y fueron manejables. Solo el 7% de los pacientes necesitaban ser tratados con corticosteroides en dosis altas para tratar los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario.

El pembrolizumab está aprobado actualmente por varias autoridades sanitarias de todo el mundo para su uso en combinación con axitinib como primer medicamento para pacientes con carcinoma de células renales avanzado. En este entorno adyuvante, el pembrolizumab aún no está aprobado. Los datos de supervivencia general más maduros serán importantes para el reembolso en muchas jurisdicciones.

Las terapias combinadas continúan dominando los regímenes de tratamiento

El carcinoma avanzado de células renales se trata mejor hoy en día con una combinación de dos medicamentos que activan el sistema inmunológico (inhibidores del punto de control inmunológico; nivolumab e ipilimumab) o un medicamento inhibidor del punto de control inmunológico (pembrolizumab, avelumab o nivolumab) más una tableta que bloquea el suministro de sangre a cánceres ( inhibidor de VEGF ; axitinib, lenvatinib, cabozantinib). Las terapias combinadas continúan siendo de gran interés, con la presentación de resultados actualizados de algunos estudios en curso y resultados de algunas combinaciones nuevas.

CheckMate 9ER: nivolumab más cabozantinib

Se presentaron los resultados en curso del ensayo clínico de fase 3 CheckMate-9ER con nivolumab (inhibidor del punto de control inmunológico) más cabozantinib (inhibidor de VEGF). Los datos anteriores del estudio CheckMate 9ER mostraron que la combinación de nivolumab / cabozantinib duplicó el tiempo promedio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente ( supervivencia sin progresión ) en comparación con sunitinib y casi el doble de pacientes respondieron a la combinación.

En esta sesión de pósteres, se presentó una comprensión más profunda de cómo las características iniciales de la enfermedad pueden afectar los resultados clínicos de los pacientes y pueden ayudar en la toma de decisiones clínicas. Los pacientes fueron seguidos durante casi 2 años. Se evaluó el tiempo hasta el momento en que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente, el tiempo de supervivencia general y una reducción en el tamaño del cáncer. Los pacientes se agruparon según el estado de riesgo inicial (favorable, intermedio o deficiente), el sitio del órgano de metástasis, el número de órganos con tumores o el tamaño del tumor original .

Nivolumab más cabozantinib mostró beneficios de supervivencia en comparación con sunitinib independientemente del estado de riesgo, el sitio del órgano de metástasis o el tamaño o la cantidad de tumores al inicio del estudio. Estos resultados apoyan esta combinación como una nueva opción de tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células renales avanzado.

CLARO: lenvatinib más pembrolizumab

Los resultados del estudio CLEAR de fase 3 han demostrado que el uso de lenvatinib (inhibidor de VEGF) junto con pembrolizumab (inhibidor del punto de control inmunitario) resultó en una mejor supervivencia y una reducción en el tamaño del cáncer en comparación con sunitinib cuando se usa para pacientes con carcinoma de células renales avanzado que no había sido tratado con medicamentos antes. En esta presentación oral, se informó la calidad de vida relacionada con la salud de estos pacientes.

Hubo 1069 pacientes en este estudio, que se dividieron en 3 grupos: un grupo fue tratado con lenvatinib más pembrolizumab, otro grupo con lenvatinib más everolimus y el tercer grupo con sunitinib. La calidad de vida relacionada con la salud se evaluó mediante tres cuestionarios (FKSI-DRS, EORTC QLQ-C30 y EuroQoL EQ-5D-3L), al inicio del estudio, el día 1 de cada ciclo de tratamiento y cuando el paciente abandonó el tratamiento. Solo se analizó la información sobre la calidad de vida de los pacientes que habían sido tratados con al menos una dosis de la medicación del estudio.

Los pacientes tratados con la combinación de lenvatinib más pembrolizumab tuvieron una mejor función física y síntomas de cáncer, como cansancio ( fatiga ), dificultad para respirar (disnea) y estreñimiento. La calidad de vida general en los cuestionarios fue al menos similar a la del sunitinib.

NOTA CLAVE-426: pembrolizumab más axitinib

El estudio KEYNOTE-426 del inhibidor del punto de control inmunológico, pembrolizumab más el inhibidor de VEGF, axitinib para el carcinoma avanzado de células renales, continúa mostrando beneficios de supervivencia en comparación con sunitinib como primer tratamiento después de la cirugía. La combinación mejoró significativamente el tiempo de supervivencia, el tiempo hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente (supervivencia libre de progresión) y redujo el tamaño del cáncer en comparación con sunitinib (59,3% de pacientes frente a 35,7%). La combinación tuvo efectos secundarios manejables como primer medicamento para el carcinoma de células renales metastásico.

En esta presentación oral, se presentaron más datos de seguimiento de KEYNOTE-426 durante más de 42 meses para ver cómo la combinación de pembrolizumab / axitinib ayuda a los pacientes a sobrevivir.
En total, 861 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos para recibir la combinación de pembrolizumab más axitinib (432) o sunitinib (429). Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 42 meses, durante los cuales, lamentablemente, 418 pacientes habían fallecido. Pembrolizumab / axitinib continúa mejorando el tiempo promedio de supervivencia general (45,7 frente a 40,1 meses) y el tiempo hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer de nuevo (15,7 frente a 11,1 meses). Durante el período de seguimiento de 42 meses, la tasa de supervivencia general fue del 57,5% con la combinación en comparación con el 48,5% con sunitinib, y la tasa de supervivencia libre de progresión fue del 25,1% en comparación con el 10,6% con sunitinib. El cáncer se redujo en el 60,4% de los pacientes con pembrolizumab / axitinib en comparación con el 39,6% de los pacientes con sunitinib. El 10% de los pacientes tuvo una respuesta completa.con pembrolizumab / axitinib en comparación con el 3,5% con sunitinib. Casi la mitad (47,2%) del grupo de combinación recibió más medicamentos contra el cáncer, mientras que casi dos tercios del grupo de sunitinib recibieron tratamiento adicional.

Hubo 105 pacientes con carcinoma sarcomatoide de células renales en el estudio. Pembrolizumab / axitinib mejoró la tasa de supervivencia general a 12 meses (83,4% frente a 79,5%), el tiempo transcurrido hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer empezó a crecer de nuevo, y una reducción en el tamaño del cáncer (58,8% frente a 31,5%) en comparación a sunitinib en pacientes con carcinoma sarcomatoide de células renales. Hubo respuestas completas al tratamiento en el 11,8% de los pacientes sin respuestas completas en el grupo de sunitinib.

En resumen, este es el seguimiento más prolongado de un inhibidor del punto de control inmunológico combinado con un inhibidor del VEGF para el primer tratamiento después de la cirugía para el carcinoma avanzado de células renales. Aunque los pacientes en el grupo de riesgo favorable todavía no muestran una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia, es importante recordar que este ensayo no fue diseñado para analizar eso. Además, todavía no vemos una “cola de la curva” en este ensayo: en los tratamientos de inmunoterapia , buscamos respuestas de tratamiento duraderas a largo plazo en las que los pacientes permanezcan vivos y libres de progresión durante un período prolongado. Sin embargo, estos resultados muestran que pembrolizumab / axitinib continúa mostrando una mejor supervivencia y sin nuevos efectos secundarios.

Inhibidor de la glutaminasa de primer nivel en combinación con cabozantinib

El metabolismo celular en los tumores de carcinoma de células renales se altera y las células tumorales de carcinoma de células renales tienden a tener niveles altos de una enzima llamada glutaminasa, una enzima clave en el metabolismo de la glutamina, que es importante para el crecimiento y la supervivencia del tumor. La glutamina es un aminoácido que se encuentra en la mayoría de las proteínas. Las células del carcinoma de células renales tienen una mayor dependencia de la glutamina para el crecimiento celular. Telaglenastat es un inhibidor de la glutaminasa que bloquea el uso de glutamina por las células del carcinoma de células renales como fuente vital de energía para el crecimiento celular. En un estudio de fase 1, telaglenastat mostró una seguridad y eficacia alentadoras cuando se usó en combinación con cabozantinib como tratamiento de segunda o tercera línea para el carcinoma metastásico de células renales.

En esta presentación oral, el estudio de fase 2 CANTATA comparó telaglenastat más cabozantinib con placebo más cabozantinib en pacientes previamente tratados con carcinoma de células renales metastásico de células claras. Se distribuyó aleatoriamente a 444 pacientes en dos grupos para ser tratados con telaglenastat / cabozantinib o placebo / cabozantinib. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de alrededor de 1 año. No hubo beneficio de telaglenastat / cabozantinib en términos de tiempo hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente (9,2 frente a 9,3 meses), o una reducción en el tamaño del cáncer (31% frente a 28%) en comparación con placebo. / cabozantinib. Las tasas de efectos secundarios fueron similares entre los dos grupos de tratamiento e incluyeron hipertensión arterial y diarrea.

En resumen, la adición de telaglenastat no mejoró la eficacia de cabozantinib como tratamiento de segunda o tercera línea para el carcinoma de células renales metastásico. Sin embargo, la combinación de telaglenastat más cabozantinib fue bien tolerada y se esperaban efectos secundarios de cada tratamiento.

Abordar una necesidad insatisfecha de cáncer de riñón de células no claras

HCRN GU16-260: monoterapia con nivolumab con terapia de rescate con nivolumab / ipilimumab

El estudio HCRN GU16-260 informó sobre la efectividad y los efectos secundarios de nivolumab para pacientes no tratados con la forma más común de carcinoma de células renales llamado carcinoma de células renales de células claras. Para las personas que no respondieron al nivolumab solo, se les administraron hasta cuatro dosis de ipilimumab además del tratamiento con nivolumab. Sin embargo, existe información limitada sobre este programa de tratamiento en personas con carcinoma de células renales de células no claras. Esta presentación de póster informa sobre la eficacia de este régimen de tratamiento en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras.

A los pacientes no tratados con carcinoma de células renales de células no claras avanzado se les administró nivolumab después de la cirugía hasta que el cáncer comenzó a crecer nuevamente, no pudieron tolerar los efectos secundarios o completaron 96 semanas de tratamiento. Las personas cuyo cáncer comenzó a crecer nuevamente o aquellas que tenían enfermedad estable a las 48 semanas recibieron 4 dosis de ipilimumab además del tratamiento con nivolumab (esto se llama terapia de rescate).

Treinta y cinco personas con carcinoma de células renales de células no claras ingresaron al estudio, y de estas, el 54% tenía carcinoma papilar de células renales, el 17% tenía carcinoma cromófobo de células renales y el subtipo de carcinoma de células renales no estaba clasificado en el 29% de las personas. El 26% de los pacientes también presentaban características sarcomatoides.

El nivolumab solo tiene una eficacia limitada en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras sin tratar, con un 14,3% de respuesta al tratamiento. La mayoría de las respuestas (4 de 5) se observaron en pacientes con tumores sarcomatoides y / o no clasificados. El tiempo transcurrido hasta que el medicamento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente fue de 4 meses, y los efectos secundarios fueron como los estudios previos de nivolumab. Más de la mitad de los pacientes (57%) continuaron con el tratamiento con nivolumab más ipilimumab con una sola respuesta al tratamiento. Por lo tanto, nivolumab no debe usarse de forma rutinaria solo en el contexto metastásico de primera línea y debe continuar usándose con ipilimumab por adelantado. Es necesario investigar mejores tratamientos para estos pacientes.

Terapia de combinación de cabozantinib más nivolumab

Se ha demostrado que la combinación cabozantinib / nivolumab es eficaz para mejorar la supervivencia en pacientes con carcinoma de células renales de células claras metastásico en un ensayo de fase 3. Esta presentación de póster informa los resultados de un ensayo de fase 2 de cabozantinib / nivolumab en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras.

Se incluyó en el estudio en dos grupos a un total de 47 pacientes con carcinoma avanzado de células renales de células no claras y que habían recibido 0 o 1 medicación previa (excluidos los inhibidores de los puntos de control inmunitario) en el estudio. El grupo 1 eran pacientes con carcinoma de células renales papilar, no clasificado o asociado a translocación, y el grupo 2 eran pacientes con carcinoma de células renales cromófobo. Todos los pacientes fueron tratados con la combinación de cabozantinib más nivolumab y se les dio seguimiento durante poco más de un año. La mayoría de los pacientes (65%) no recibieron tratamiento previo después de la cirugía, y los pacientes restantes recibieron un tratamiento previo con un inhibidor de VEGF o un inhibidor de mTOR. El cáncer se redujo en el 48% de los pacientes del grupo 1. El tiempo transcurrido hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer de nuevo fue de 12,5 meses y el tiempo medio de supervivencia general fue de 28 meses. No hubo respuesta al tratamiento en los pacientes con carcinoma de células renales cromófobo (grupo 2). Los efectos secundarios fueron consistentes con los informados en el ensayo de fase 3. Estos resultados se comparan favorablemente con trabajos previos en estos raros cánceres de riñón y merecen una evaluación adicional de forma aleatoria para confirmar este enfoque como la terapia óptima de primera línea.

El tratamiento combinado de cabozantinib / nivolumab tuvo un perfil de seguridad aceptable y mostró beneficios prometedores para la supervivencia en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras metastásico con carcinoma de células renales papilar, no clasificado o por translocación, pero la actividad en pacientes con carcinoma de células renales cromófobo fue limitada.

Tratamiento combinado de savolitinib más durvalumab

Se ha descubierto que una proteína llamada MET (también llamada receptor del factor de crecimiento de hepatocitos) estimula el crecimiento y desarrollo de tumores, especialmente carcinoma papilar de células renales. Savolitinib es un inhibidor de MET, que ha demostrado tener cierta eficacia contra pacientes con carcinoma papilar de células renales y alteraciones en el gen MET (llamado carcinoma papilar de células renales impulsado por MET). Durvalumab es un inhibidor del punto de control inmunológico llamado inhibidor de PD-L1 que se ha probado en combinación con savolitinib en el carcinoma papilar de células renales metastásico con tasas de respuesta (reducción del cáncer en las exploraciones) del 29%. Esta presentación de póster informa sobre la eficacia de savolitinib en combinación con durvalumab en pacientes con carcinoma papilar de células renales metastásico inducido por MET.

Un total de 41 pacientes con carcinoma papilar de células renales fueron tratados con una combinación de savolitinib más durvalumab después de la cirugía y se les dio seguimiento durante un poco más de 2 años. El veintinueve por ciento de los pacientes respondió al tratamiento y el tiempo promedio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente fue de 4.9 meses. De los 41 pacientes del estudio, el 34% tenía carcinoma de células renales papilares inducido por MET y el 71% no había recibido tratamiento previo. El tiempo medio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el tiempo de supervivencia global en estos pacientes fue de 10,5 meses y 27,4 meses, respectivamente. El 57% de los pacientes con carcinoma de células renales papilares impulsado por MET respondió al tratamiento. No se informaron nuevos efectos secundarios.

Este estudio demostró que la combinación de savolitinib y durvalumab es eficaz en pacientes con carcinoma papilar de células renales inducido por MET. Está previsto un estudio de fase III aleatorizado para confirmar estos hallazgos.

El microbioma intestinal aumenta la actividad de los inhibidores de los puntos de control inmunitarios

La evidencia reciente sugiere que las bacterias en el intestino (el microbioma intestinal) interactúan con inhibidores de puntos de control inmunes en el carcinoma de células renales metastásico. Tanto las especies bacterianas específicas como la diversidad de microorganismos en el intestino impulsan la interacción. En esta presentación de póster , se investigó la bacteria Clostridium butyricum , que produce butirato, para ver si podría modular el microbioma intestinal en pacientes con carcinoma de células renales metastásico que están siendo tratados con la combinación nivolumab / ipilimumab y mejorar los resultados clínicos. Esta bacteria es el componente clave de CBM-588.

Treinta pacientes con carcinoma de células renales metastásico de células claras y / o sarcomatoide fueron aleatorizados 2: 1 para ser tratados con nivolumab / ipilimumab más CBM-588 o nivolumab / ipilimumab. El paciente tenía enfermedad de riesgo intermedio o bajo y no había sido tratado previamente con medicación. Se recolectaron muestras de heces para analizar el contenido bacteriano al inicio del estudio y a las 12 semanas. Los investigadores observaron el efecto del tratamiento con CBM-588 en las especies de bacterias Bifidobacterium en el intestino como el punto final primario del estudio, además de la supervivencia del paciente y la respuesta al tratamiento.

Hubo un aumento de 8 veces en Bifidobacterium bifidum y un aumento de 6 veces en Bifidobacterium adolescentis desde el inicio hasta la semana 12 en los pacientes que fueron tratados con nivolumab / ipilimumab más CBM-588. Clostridium butyricumse detectó solo en pacientes que recibieron CBM-588. Se detectaron más microorganismos que causan enfermedades (patógenos) en las heces de los pacientes que no recibieron CBM-588. La respuesta al tratamiento fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron nivolumab / ipilimumab más CBM-588 en comparación con nivolumab / ipilimumab solo, el grupo de control (59% versus 11%). El tiempo hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente también mejoró con la adición de CBM-588. No hubo efectos secundarios graves o potencialmente mortales en ambos grupos de tratamiento. El desempeño particularmente pobre del grupo de control no tiene explicación.

Este es el primer estudio prospectivo aleatorizado que muestra una mejora de la respuesta del inhibidor del punto de control inmunológico con un producto bacteriano vivo. Este fue un estudio muy pequeño, por lo que se justifican ensayos futuros.

Tratamiento de las metástasis cerebrales del carcinoma de células renales

Las metástasis cerebrales que resultan de la diseminación del carcinoma de células renales son especialmente difíciles de tratar porque una membrana llamada barrera hematoencefálica impide que los medicamentos lleguen al cerebro. Por tanto, la mayoría de los pacientes con metástasis cerebrales han sido excluidos de los ensayos clínicos de fase 3. En el estudio de fase 3/4 CheckMate 920, se evaluó la combinación de nivolumab / ipilimumab en pacientes con carcinoma de células renales avanzado para el tratamiento de metástasis cerebrales.

Este estudio examinó a 28 pacientes no tratados previamente con metástasis cerebrales de carcinoma de células renales que no estaban causando síntomas ( asintomático). Estos pacientes no habían recibido medicación para el cáncer pero podrían haber recibido tratamiento local (radiación o cirugía). De estos pacientes, el 14,3% tenía carcinoma sarcomatoide de células renales. Los pacientes fueron tratados con la combinación nivolumab / ipilimumab hasta por 2 años. En el 31% de los pacientes las metástasis cerebrales se redujeron de tamaño, no hubo respuestas completas, 8 respuestas parciales y 10 pacientes tenían enfermedad estable. El tiempo medio de respuesta fue de 2,8 meses y la duración media de la respuesta fue de dos años. Una cuarta parte de los pacientes tuvo progresión de sus metástasis cerebrales. El tiempo promedio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente fue de 9 meses. El ensayo sigue en curso para recopilar más información sobre los tiempos de supervivencia generales.

Hubo algunos efectos secundarios graves o potencialmente mortales al tratamiento, como diarrea / colitis (7,1%), inflamación de la glándula pituitaria (3,6%), erupción cutánea (3,6%), hepatitis (3,6%) y diabetes (3,6%). %).

Este estudio mostró que los pacientes con carcinoma metastásico de células renales y metástasis cerebrales no tratados previamente podrían tener respuestas a nivolumab / ipilimumab. En la práctica, la inmunoterapia parece ser activa en las metástasis cerebrales, pero la terapia localizada , como la radiación estereotáctica o la cirugía de las metástasis cerebrales, siguen siendo tratamientos importantes.

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