Archive

Como resultado de la pandemia de COVID-19, la reunión de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) de este año se llevó a cabo de nuevo virtualmente del 4 al 8 de junio de 2021. Las presentaciones virtuales están disponibles para verlas en el sitio web de la ASCO . La Coalición Internacional contra el Cáncer de Riñón (IKCC) asistió al programa científico virtual para estar al tanto de los últimos avances en la atención y tratamiento de personas con cáncer de riñón.

Tenga en cuenta: El siguiente resumen fue preparado por defensores de pacientes en beneficio de las organizaciones de pacientes de todo el mundo que se centran en el cáncer de riñón. Si bien este resumen ha sido revisado médicamente, la información aquí contenida se basa en datos públicos compartidos en esta reunión y no pretende ser exhaustiva ni actuar como consejo médico. Los pacientes deben hablar con su médico sobre su propio cuidado y tratamiento.

Pembrolizumab como terapia adyuvante

La terapia adyuvante es un medicamento que se administra además de la cirugía para tratar de prevenir la reaparición del cáncer. La terapia adyuvante se puede usar para matar cualquier célula cancerosa microscópica restante o puede controlar el crecimiento de cualquier cáncer restante.

Nefrectomía es el estándar de cuidado para renal de células carcinoma ; sin embargo, entre el 20 y el 80% de los pacientes, el cáncer reaparece después de la nefrectomía ( recurrencia ). La terapia adyuvante ayudaría a prevenir la recurrencia de la enfermedad después de la nefrectomía en pacientes con carcinoma de células renales localmente avanzado. Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y las citocinas se han probado como terapias adyuvantes para el carcinoma de células renales, pero el beneficio para los pacientes ha sido inconsistente.

El ensayo de fase 3 KEYNOTE-564 analizó el uso de pembrolizumab como terapia adyuvante para pacientes con carcinoma de células renales de células claras después de una nefrectomía. Los pacientes tenían un buen estado funcional y enfermedad de riesgo intermedio o alto, incluidos aquellos con diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos . Algunos pacientes tenían enfermedad metastásica muy limitada (p. Ej., Metástasis de pulmón pequeño único ) que se extirpó con cirugía y también podrían incluirse en este ensayo. Los pacientes no pudieron ingresar al ensayo si habían sido tratados con radioterapia para su cáncer o si el cáncer se había extendido al cerebro o los huesos. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos separados con características similares y recibieron pembrolizumab o placebo. durante aproximadamente un año.

El pembrolizumab redujo significativamente el riesgo relativo de reaparición del cáncer en aproximadamente un tercio (32%). Después de un año de tratamiento, el 85,7% de los pacientes que recibieron pembrolizumab permanecieron libres de enfermedad, mientras que el 76,2% permanecieron libres de enfermedad con placebo. Esta diferencia del 10% se mantuvo a los 2 años, donde el 77,3% de los pacientes con pembrolizumab permanecieron libres de enfermedad en comparación con el 68,1% con placebo. El ensayo sigue en curso para recopilar más información sobre los tiempos de supervivencia generales ; sin embargo, los datos muestran una tendencia temprana de que el pembrolizumab puede reducir el riesgo de muerte. Se requiere más seguimiento para llegar a conclusiones definitivas sobre la supervivencia general.

Se informaron efectos secundarios en la mayoría de los pacientes del estudio (96,3% de los pacientes con pembrolizumab y 91,1% con placebo). No se informaron efectos secundarios nuevos con pembrolizumab en comparación con ensayos anteriores. Los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunológico más comunes del pembrolizumab afectaron a la glándula tiroides (hipo o hipertiroidismo) y fueron manejables. Solo el 7% de los pacientes necesitaban ser tratados con corticosteroides en dosis altas para tratar los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario.

El pembrolizumab está aprobado actualmente por varias autoridades sanitarias de todo el mundo para su uso en combinación con axitinib como primer medicamento para pacientes con carcinoma de células renales avanzado. En este entorno adyuvante, el pembrolizumab aún no está aprobado. Los datos de supervivencia general más maduros serán importantes para el reembolso en muchas jurisdicciones.

Las terapias combinadas continúan dominando los regímenes de tratamiento

El carcinoma avanzado de células renales se trata mejor hoy en día con una combinación de dos medicamentos que activan el sistema inmunológico (inhibidores del punto de control inmunológico; nivolumab e ipilimumab) o un medicamento inhibidor del punto de control inmunológico (pembrolizumab, avelumab o nivolumab) más una tableta que bloquea el suministro de sangre a cánceres ( inhibidor de VEGF ; axitinib, lenvatinib, cabozantinib). Las terapias combinadas continúan siendo de gran interés, con la presentación de resultados actualizados de algunos estudios en curso y resultados de algunas combinaciones nuevas.

CheckMate 9ER: nivolumab más cabozantinib

Se presentaron los resultados en curso del ensayo clínico de fase 3 CheckMate-9ER con nivolumab (inhibidor del punto de control inmunológico) más cabozantinib (inhibidor de VEGF). Los datos anteriores del estudio CheckMate 9ER mostraron que la combinación de nivolumab / cabozantinib duplicó el tiempo promedio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente ( supervivencia sin progresión ) en comparación con sunitinib y casi el doble de pacientes respondieron a la combinación.

En esta sesión de pósteres, se presentó una comprensión más profunda de cómo las características iniciales de la enfermedad pueden afectar los resultados clínicos de los pacientes y pueden ayudar en la toma de decisiones clínicas. Los pacientes fueron seguidos durante casi 2 años. Se evaluó el tiempo hasta el momento en que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente, el tiempo de supervivencia general y una reducción en el tamaño del cáncer. Los pacientes se agruparon según el estado de riesgo inicial (favorable, intermedio o deficiente), el sitio del órgano de metástasis, el número de órganos con tumores o el tamaño del tumor original .

Nivolumab más cabozantinib mostró beneficios de supervivencia en comparación con sunitinib independientemente del estado de riesgo, el sitio del órgano de metástasis o el tamaño o la cantidad de tumores al inicio del estudio. Estos resultados apoyan esta combinación como una nueva opción de tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células renales avanzado.

CLARO: lenvatinib más pembrolizumab

Los resultados del estudio CLEAR de fase 3 han demostrado que el uso de lenvatinib (inhibidor de VEGF) junto con pembrolizumab (inhibidor del punto de control inmunitario) resultó en una mejor supervivencia y una reducción en el tamaño del cáncer en comparación con sunitinib cuando se usa para pacientes con carcinoma de células renales avanzado que no había sido tratado con medicamentos antes. En esta presentación oral, se informó la calidad de vida relacionada con la salud de estos pacientes.

Hubo 1069 pacientes en este estudio, que se dividieron en 3 grupos: un grupo fue tratado con lenvatinib más pembrolizumab, otro grupo con lenvatinib más everolimus y el tercer grupo con sunitinib. La calidad de vida relacionada con la salud se evaluó mediante tres cuestionarios (FKSI-DRS, EORTC QLQ-C30 y EuroQoL EQ-5D-3L), al inicio del estudio, el día 1 de cada ciclo de tratamiento y cuando el paciente abandonó el tratamiento. Solo se analizó la información sobre la calidad de vida de los pacientes que habían sido tratados con al menos una dosis de la medicación del estudio.

Los pacientes tratados con la combinación de lenvatinib más pembrolizumab tuvieron una mejor función física y síntomas de cáncer, como cansancio ( fatiga ), dificultad para respirar (disnea) y estreñimiento. La calidad de vida general en los cuestionarios fue al menos similar a la del sunitinib.

NOTA CLAVE-426: pembrolizumab más axitinib

El estudio KEYNOTE-426 del inhibidor del punto de control inmunológico, pembrolizumab más el inhibidor de VEGF, axitinib para el carcinoma avanzado de células renales, continúa mostrando beneficios de supervivencia en comparación con sunitinib como primer tratamiento después de la cirugía. La combinación mejoró significativamente el tiempo de supervivencia, el tiempo hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente (supervivencia libre de progresión) y redujo el tamaño del cáncer en comparación con sunitinib (59,3% de pacientes frente a 35,7%). La combinación tuvo efectos secundarios manejables como primer medicamento para el carcinoma de células renales metastásico.

En esta presentación oral, se presentaron más datos de seguimiento de KEYNOTE-426 durante más de 42 meses para ver cómo la combinación de pembrolizumab / axitinib ayuda a los pacientes a sobrevivir.
En total, 861 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos para recibir la combinación de pembrolizumab más axitinib (432) o sunitinib (429). Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 42 meses, durante los cuales, lamentablemente, 418 pacientes habían fallecido. Pembrolizumab / axitinib continúa mejorando el tiempo promedio de supervivencia general (45,7 frente a 40,1 meses) y el tiempo hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer de nuevo (15,7 frente a 11,1 meses). Durante el período de seguimiento de 42 meses, la tasa de supervivencia general fue del 57,5% con la combinación en comparación con el 48,5% con sunitinib, y la tasa de supervivencia libre de progresión fue del 25,1% en comparación con el 10,6% con sunitinib. El cáncer se redujo en el 60,4% de los pacientes con pembrolizumab / axitinib en comparación con el 39,6% de los pacientes con sunitinib. El 10% de los pacientes tuvo una respuesta completa.con pembrolizumab / axitinib en comparación con el 3,5% con sunitinib. Casi la mitad (47,2%) del grupo de combinación recibió más medicamentos contra el cáncer, mientras que casi dos tercios del grupo de sunitinib recibieron tratamiento adicional.

Hubo 105 pacientes con carcinoma sarcomatoide de células renales en el estudio. Pembrolizumab / axitinib mejoró la tasa de supervivencia general a 12 meses (83,4% frente a 79,5%), el tiempo transcurrido hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer empezó a crecer de nuevo, y una reducción en el tamaño del cáncer (58,8% frente a 31,5%) en comparación a sunitinib en pacientes con carcinoma sarcomatoide de células renales. Hubo respuestas completas al tratamiento en el 11,8% de los pacientes sin respuestas completas en el grupo de sunitinib.

En resumen, este es el seguimiento más prolongado de un inhibidor del punto de control inmunológico combinado con un inhibidor del VEGF para el primer tratamiento después de la cirugía para el carcinoma avanzado de células renales. Aunque los pacientes en el grupo de riesgo favorable todavía no muestran una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia, es importante recordar que este ensayo no fue diseñado para analizar eso. Además, todavía no vemos una “cola de la curva” en este ensayo: en los tratamientos de inmunoterapia , buscamos respuestas de tratamiento duraderas a largo plazo en las que los pacientes permanezcan vivos y libres de progresión durante un período prolongado. Sin embargo, estos resultados muestran que pembrolizumab / axitinib continúa mostrando una mejor supervivencia y sin nuevos efectos secundarios.

Inhibidor de la glutaminasa de primer nivel en combinación con cabozantinib

El metabolismo celular en los tumores de carcinoma de células renales se altera y las células tumorales de carcinoma de células renales tienden a tener niveles altos de una enzima llamada glutaminasa, una enzima clave en el metabolismo de la glutamina, que es importante para el crecimiento y la supervivencia del tumor. La glutamina es un aminoácido que se encuentra en la mayoría de las proteínas. Las células del carcinoma de células renales tienen una mayor dependencia de la glutamina para el crecimiento celular. Telaglenastat es un inhibidor de la glutaminasa que bloquea el uso de glutamina por las células del carcinoma de células renales como fuente vital de energía para el crecimiento celular. En un estudio de fase 1, telaglenastat mostró una seguridad y eficacia alentadoras cuando se usó en combinación con cabozantinib como tratamiento de segunda o tercera línea para el carcinoma metastásico de células renales.

En esta presentación oral, el estudio de fase 2 CANTATA comparó telaglenastat más cabozantinib con placebo más cabozantinib en pacientes previamente tratados con carcinoma de células renales metastásico de células claras. Se distribuyó aleatoriamente a 444 pacientes en dos grupos para ser tratados con telaglenastat / cabozantinib o placebo / cabozantinib. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de alrededor de 1 año. No hubo beneficio de telaglenastat / cabozantinib en términos de tiempo hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente (9,2 frente a 9,3 meses), o una reducción en el tamaño del cáncer (31% frente a 28%) en comparación con placebo. / cabozantinib. Las tasas de efectos secundarios fueron similares entre los dos grupos de tratamiento e incluyeron hipertensión arterial y diarrea.

En resumen, la adición de telaglenastat no mejoró la eficacia de cabozantinib como tratamiento de segunda o tercera línea para el carcinoma de células renales metastásico. Sin embargo, la combinación de telaglenastat más cabozantinib fue bien tolerada y se esperaban efectos secundarios de cada tratamiento.

Abordar una necesidad insatisfecha de cáncer de riñón de células no claras

HCRN GU16-260: monoterapia con nivolumab con terapia de rescate con nivolumab / ipilimumab

El estudio HCRN GU16-260 informó sobre la efectividad y los efectos secundarios de nivolumab para pacientes no tratados con la forma más común de carcinoma de células renales llamado carcinoma de células renales de células claras. Para las personas que no respondieron al nivolumab solo, se les administraron hasta cuatro dosis de ipilimumab además del tratamiento con nivolumab. Sin embargo, existe información limitada sobre este programa de tratamiento en personas con carcinoma de células renales de células no claras. Esta presentación de póster informa sobre la eficacia de este régimen de tratamiento en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras.

A los pacientes no tratados con carcinoma de células renales de células no claras avanzado se les administró nivolumab después de la cirugía hasta que el cáncer comenzó a crecer nuevamente, no pudieron tolerar los efectos secundarios o completaron 96 semanas de tratamiento. Las personas cuyo cáncer comenzó a crecer nuevamente o aquellas que tenían enfermedad estable a las 48 semanas recibieron 4 dosis de ipilimumab además del tratamiento con nivolumab (esto se llama terapia de rescate).

Treinta y cinco personas con carcinoma de células renales de células no claras ingresaron al estudio, y de estas, el 54% tenía carcinoma papilar de células renales, el 17% tenía carcinoma cromófobo de células renales y el subtipo de carcinoma de células renales no estaba clasificado en el 29% de las personas. El 26% de los pacientes también presentaban características sarcomatoides.

El nivolumab solo tiene una eficacia limitada en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras sin tratar, con un 14,3% de respuesta al tratamiento. La mayoría de las respuestas (4 de 5) se observaron en pacientes con tumores sarcomatoides y / o no clasificados. El tiempo transcurrido hasta que el medicamento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente fue de 4 meses, y los efectos secundarios fueron como los estudios previos de nivolumab. Más de la mitad de los pacientes (57%) continuaron con el tratamiento con nivolumab más ipilimumab con una sola respuesta al tratamiento. Por lo tanto, nivolumab no debe usarse de forma rutinaria solo en el contexto metastásico de primera línea y debe continuar usándose con ipilimumab por adelantado. Es necesario investigar mejores tratamientos para estos pacientes.

Terapia de combinación de cabozantinib más nivolumab

Se ha demostrado que la combinación cabozantinib / nivolumab es eficaz para mejorar la supervivencia en pacientes con carcinoma de células renales de células claras metastásico en un ensayo de fase 3. Esta presentación de póster informa los resultados de un ensayo de fase 2 de cabozantinib / nivolumab en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras.

Se incluyó en el estudio en dos grupos a un total de 47 pacientes con carcinoma avanzado de células renales de células no claras y que habían recibido 0 o 1 medicación previa (excluidos los inhibidores de los puntos de control inmunitario) en el estudio. El grupo 1 eran pacientes con carcinoma de células renales papilar, no clasificado o asociado a translocación, y el grupo 2 eran pacientes con carcinoma de células renales cromófobo. Todos los pacientes fueron tratados con la combinación de cabozantinib más nivolumab y se les dio seguimiento durante poco más de un año. La mayoría de los pacientes (65%) no recibieron tratamiento previo después de la cirugía, y los pacientes restantes recibieron un tratamiento previo con un inhibidor de VEGF o un inhibidor de mTOR. El cáncer se redujo en el 48% de los pacientes del grupo 1. El tiempo transcurrido hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer de nuevo fue de 12,5 meses y el tiempo medio de supervivencia general fue de 28 meses. No hubo respuesta al tratamiento en los pacientes con carcinoma de células renales cromófobo (grupo 2). Los efectos secundarios fueron consistentes con los informados en el ensayo de fase 3. Estos resultados se comparan favorablemente con trabajos previos en estos raros cánceres de riñón y merecen una evaluación adicional de forma aleatoria para confirmar este enfoque como la terapia óptima de primera línea.

El tratamiento combinado de cabozantinib / nivolumab tuvo un perfil de seguridad aceptable y mostró beneficios prometedores para la supervivencia en pacientes con carcinoma de células renales de células no claras metastásico con carcinoma de células renales papilar, no clasificado o por translocación, pero la actividad en pacientes con carcinoma de células renales cromófobo fue limitada.

Tratamiento combinado de savolitinib más durvalumab

Se ha descubierto que una proteína llamada MET (también llamada receptor del factor de crecimiento de hepatocitos) estimula el crecimiento y desarrollo de tumores, especialmente carcinoma papilar de células renales. Savolitinib es un inhibidor de MET, que ha demostrado tener cierta eficacia contra pacientes con carcinoma papilar de células renales y alteraciones en el gen MET (llamado carcinoma papilar de células renales impulsado por MET). Durvalumab es un inhibidor del punto de control inmunológico llamado inhibidor de PD-L1 que se ha probado en combinación con savolitinib en el carcinoma papilar de células renales metastásico con tasas de respuesta (reducción del cáncer en las exploraciones) del 29%. Esta presentación de póster informa sobre la eficacia de savolitinib en combinación con durvalumab en pacientes con carcinoma papilar de células renales metastásico inducido por MET.

Un total de 41 pacientes con carcinoma papilar de células renales fueron tratados con una combinación de savolitinib más durvalumab después de la cirugía y se les dio seguimiento durante un poco más de 2 años. El veintinueve por ciento de los pacientes respondió al tratamiento y el tiempo promedio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente fue de 4.9 meses. De los 41 pacientes del estudio, el 34% tenía carcinoma de células renales papilares inducido por MET y el 71% no había recibido tratamiento previo. El tiempo medio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el tiempo de supervivencia global en estos pacientes fue de 10,5 meses y 27,4 meses, respectivamente. El 57% de los pacientes con carcinoma de células renales papilares impulsado por MET respondió al tratamiento. No se informaron nuevos efectos secundarios.

Este estudio demostró que la combinación de savolitinib y durvalumab es eficaz en pacientes con carcinoma papilar de células renales inducido por MET. Está previsto un estudio de fase III aleatorizado para confirmar estos hallazgos.

El microbioma intestinal aumenta la actividad de los inhibidores de los puntos de control inmunitarios

La evidencia reciente sugiere que las bacterias en el intestino (el microbioma intestinal) interactúan con inhibidores de puntos de control inmunes en el carcinoma de células renales metastásico. Tanto las especies bacterianas específicas como la diversidad de microorganismos en el intestino impulsan la interacción. En esta presentación de póster , se investigó la bacteria Clostridium butyricum , que produce butirato, para ver si podría modular el microbioma intestinal en pacientes con carcinoma de células renales metastásico que están siendo tratados con la combinación nivolumab / ipilimumab y mejorar los resultados clínicos. Esta bacteria es el componente clave de CBM-588.

Treinta pacientes con carcinoma de células renales metastásico de células claras y / o sarcomatoide fueron aleatorizados 2: 1 para ser tratados con nivolumab / ipilimumab más CBM-588 o nivolumab / ipilimumab. El paciente tenía enfermedad de riesgo intermedio o bajo y no había sido tratado previamente con medicación. Se recolectaron muestras de heces para analizar el contenido bacteriano al inicio del estudio y a las 12 semanas. Los investigadores observaron el efecto del tratamiento con CBM-588 en las especies de bacterias Bifidobacterium en el intestino como el punto final primario del estudio, además de la supervivencia del paciente y la respuesta al tratamiento.

Hubo un aumento de 8 veces en Bifidobacterium bifidum y un aumento de 6 veces en Bifidobacterium adolescentis desde el inicio hasta la semana 12 en los pacientes que fueron tratados con nivolumab / ipilimumab más CBM-588. Clostridium butyricumse detectó solo en pacientes que recibieron CBM-588. Se detectaron más microorganismos que causan enfermedades (patógenos) en las heces de los pacientes que no recibieron CBM-588. La respuesta al tratamiento fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron nivolumab / ipilimumab más CBM-588 en comparación con nivolumab / ipilimumab solo, el grupo de control (59% versus 11%). El tiempo hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente también mejoró con la adición de CBM-588. No hubo efectos secundarios graves o potencialmente mortales en ambos grupos de tratamiento. El desempeño particularmente pobre del grupo de control no tiene explicación.

Este es el primer estudio prospectivo aleatorizado que muestra una mejora de la respuesta del inhibidor del punto de control inmunológico con un producto bacteriano vivo. Este fue un estudio muy pequeño, por lo que se justifican ensayos futuros.

Tratamiento de las metástasis cerebrales del carcinoma de células renales

Las metástasis cerebrales que resultan de la diseminación del carcinoma de células renales son especialmente difíciles de tratar porque una membrana llamada barrera hematoencefálica impide que los medicamentos lleguen al cerebro. Por tanto, la mayoría de los pacientes con metástasis cerebrales han sido excluidos de los ensayos clínicos de fase 3. En el estudio de fase 3/4 CheckMate 920, se evaluó la combinación de nivolumab / ipilimumab en pacientes con carcinoma de células renales avanzado para el tratamiento de metástasis cerebrales.

Este estudio examinó a 28 pacientes no tratados previamente con metástasis cerebrales de carcinoma de células renales que no estaban causando síntomas ( asintomático). Estos pacientes no habían recibido medicación para el cáncer pero podrían haber recibido tratamiento local (radiación o cirugía). De estos pacientes, el 14,3% tenía carcinoma sarcomatoide de células renales. Los pacientes fueron tratados con la combinación nivolumab / ipilimumab hasta por 2 años. En el 31% de los pacientes las metástasis cerebrales se redujeron de tamaño, no hubo respuestas completas, 8 respuestas parciales y 10 pacientes tenían enfermedad estable. El tiempo medio de respuesta fue de 2,8 meses y la duración media de la respuesta fue de dos años. Una cuarta parte de los pacientes tuvo progresión de sus metástasis cerebrales. El tiempo promedio hasta que el tratamiento dejó de funcionar y el cáncer comenzó a crecer nuevamente fue de 9 meses. El ensayo sigue en curso para recopilar más información sobre los tiempos de supervivencia generales.

Hubo algunos efectos secundarios graves o potencialmente mortales al tratamiento, como diarrea / colitis (7,1%), inflamación de la glándula pituitaria (3,6%), erupción cutánea (3,6%), hepatitis (3,6%) y diabetes (3,6%). %).

Este estudio mostró que los pacientes con carcinoma metastásico de células renales y metástasis cerebrales no tratados previamente podrían tener respuestas a nivolumab / ipilimumab. En la práctica, la inmunoterapia parece ser activa en las metástasis cerebrales, pero la terapia localizada , como la radiación estereotáctica o la cirugía de las metástasis cerebrales, siguen siendo tratamientos importantes.

Cancer Patient Management During the COVID-19 Pandemic

Renal cell cancer management in challenging environments and health care systems

Stênio de Cássio Zequi, Diego Abreu

Abstract

Introduction

Recently the COVID-19 pandemic became the main global priority; main efforts and health infrastructures have been prioritized in favor of COVID-19 battle and the treatment of benign diseases has been postponed. Renal cell cancer (RCC) patients configure a heterogenous populations: some of them present indolent cases which can safely have postponed their treatments, others present aggressive tumors, deserving immediate care. These scenarios must be properly identified before a tailored therapeutic choice.

Objectives

We propose a risk- based approach for patients with RCC, to be used during this unprecedented viral infection time.

Materials and Methods

After a literature review focused in COVID-19 and current RCC treatments, we suggest therapeutic strategies of RCC in two sections: surgical approach and systemic therapy, in all stages of this malignance.

Results

Patients with cT1a tumors (and complex cysts, Bosniak III/IV), must be put under active surveillance and delayed intervention. cT1b-T2a/b cases must be managed by partial or radical nephrectomy, some selected T1b-T2a (≤7cm) cases can have the surgery postponed by 60-90 days). Locally advanced tumors (≥cT3 and or N+) must be promptly resected. As possible, minimally invasive surgery and early hospital discharge are encouraged. Upfront cytoreduction, is not recommendable for low risk oligometastatic patients, which must start systemic treatment or even could be put under surveillance and delayed therapy. Intermediate and poor risk metastatic patients must start target therapy and/or immunotherapy (few good responder intermediate cases can have postponed cytoreduction). The recommendation about hereditary RCC syndromes are lacking, thus we recommend its usual care. Local or loco regional recurrence must have individualized approaches. For all cases, we suggest the application of a specific informed consent and a shared therapeutic choice.

Conclusions

In the pandemic COVID -19 times, a tailored risk-based approach must be used for a safe management of RCC, aiming to not compromise the oncological outcomes of the patients.

ABSTRACT

Background: The incidence of renal cell carcinoma (RCC) is increasing globally due to an aging population and widespread use of imaging studies. Objective: The aim of this study was to describe the characteristics and perioperative outcomes of RCC surgery in very elderly patients (VEP), ≥ 75 years of age. Methods: This is a retrospective comparative study of 3656 patients who underwent the treatment for RCC from 1990 to 2015 in 28 centers from eight Latin American countries. We compared baseline characteristics as well as clinical and perioperative outcomes according to age groups (<75 vs. ≥75 years). Surgical complications were classified with the Clavien-Dindo score. We performed logistic regression analysis to identify factors associated with perioperative complications. Results: There were 410 VEP patients (11.2%). On bivariate analysis, VEP had a lower body mass index (p < 0.01) and higher ASA score (ASA >2 in 26.3% vs. 12.4%, p < 0.01). There was no difference in performance status and clinical stage between the study groups. There were no differences in surgical margins, estimated blood loss (EBL), complication, and mortality rates (1.3% vs. 0.4%, p = 0.17). On multivariate regression analysis, age ≥75 years (odds ratio [OR] 2.33, p < 0.01), EBL ≥ 500 cc (OR 3.34, p < 0.01), and > pT2 stage (OR 1.63, p = 0.04) were independently associated with perioperative complications. Conclusions: Surgical resection of RCC was safe and successful in VEP. Age ≥75 years was independently associated with 30-day perioperative complications. However, the vast majority were low-grade complications. Age alone should not guide decision-making in these patients, and treatment must be tailored according to performance status and severity of comorbidities.

+ Clic para ver mapa

Nuevo chico en el bloque: sitravatinib

Dr. Pavlos Msaouel de la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center, EE.UU. habló sobre los resultados de uno de los primeros ensayos clínicos de una combinación de un nuevo fármaco, sitravatinib, con nivolumab en personas con cáncer de riñón avanzado que ya habían sido tratados.

Sitravatinib es un tipo de medicamento llamado un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI), que trabaja mediante la limitación del crecimiento de los vasos sanguíneos al tumor . Sitravatinib también puede funcionar haciendo que el tejido alrededor del tumor menos atractivo para las células cancerosas. Nivolumab es un inmune inhibidor de punto de control que se ha demostrado que funciona en el cáncer de riñón. Nivolumab libera los frenos ” en el sistema inmune permitiendo que las células del sistema inmune para matar las células cancerosas con más eficacia. Desde una combinación de estos dos fármacos parece funcionar bien en algunos otros tipos de cáncer, como el cáncer de vejiga, los investigadores pensaron que podría funcionar en el cáncer de riñón también.

“Funciona de la manera sitravatinib nos llevó a explorar si la inhibición de estas vías por sitravatinib puede inducir, mejorar o restaurar las respuestas a la inmunoterapia en pacientes con cáncer renal metastásico o localmente avanzado que previamente habían progresado en la inmunoterapia”, dijo el Dr. Msaouel. “Utilizamos nivolumab como la columna vertebral inmunoterapia y probado si combinación ist con sitravatinib produciría buenas respuestas en inmunoterapia resistente renal de células carcinoma ”.

El objetivo principal de este estudio fue determinar si los pacientes podían manejar a tomar los dos medicamentos juntos. Hubo 40 pacientes con cáncer de riñón en este estudio. Los efectos secundarios de la combinación de sitravatinib y nivolumab aparecieron manejable. El más común efecto secundario fue la diarrea, pero no era muy malo. Cuatro pacientes abandonaron el tratamiento debido a problemas con los efectos secundarios (sólo el 10% de todos los pacientes). Los investigadores también quería encontrar la mejor dosis de sitravatinib para pacientes con cáncer de riñón, y se encontró que una pastilla de 120 mg una vez al día dio los mejores resultados cuando se combina con nivolumab. Los investigadores están planeando un estudio de seguimiento más grande con esta dosis de sitravatinib y nivolumab.

Aunque los resultados son todavía muy temprano, la combinación de estos dos fármacos mostró alentar beneficios para los pacientes con cáncer renal avanzado que ya habían sido tratados con un TKI (como sunitinib y pazopanib ), sin demasiados efectos secundarios graves.

En caso de que el tumor de riñón original de ser removido de las personas con cáncer de riñón avanzado que están tomando la inmunoterapia?

Cirugía para extirpar el tumor de riñón es a menudo el tratamiento preferido para las personas con cáncer de riñón que no se ha extendido. Recientemente, los médicos han cuestionado si es beneficioso para operar para extirpar el tumor renal en pacientes con cáncer de riñón que ya se ha extendido más allá del riñón. En la mayoría de los otros tipos de cáncer que se han propagado, no se recomienda la realización de este tipo de cirugía. Se lleva todos los riesgos y las desventajas de la cirugía invasiva, pero por lo general no mejora la supervivencia. En lugar de ello, los fármacos antineoplásicos (por ejemplo, comprimidos, quimioterapia o inmunoterapia) han demostrado ser más beneficiosa.

Históricamente, el cáncer de riñón se ha considerado una excepción. Los ensayos clínicos de citoquinas, tales como interleuquina -2 y el interferón – alfa, a finales de 1990 mostró que las personas con cáncer de riñón avanzado tratados con citoquinas vivido más tiempo si tenían cirugía para extirpar el tumor del riñón, en comparación con aquellos que no lo hicieron.

En los 2000 de, citoquinas fueron sustituidos en gran medida por la terapia dirigida para el tratamiento de cáncer de riñón avanzado. Los ensayos clínicos de la cirugía, antes y durante el tratamiento con terapia dirigida mostraron claramente ningún beneficio de la extirpación del tumor renal.

A new family of immunotherapies for advanced kidney cancer include drugs such as nivolumab, ipilimumab, avelumab and pembrolizumab. These drugs work by releasing the ‘brakes’ on the immune system allowing the immune system to kill the cancer cells. These immune checkpoint inhibitor drugs are sometimes given in combination with targeted therapies that block the blood supply to the tumour. Many researchers and oncologists have questioned whether the old studies of kidney surgery for people with advanced cancer apply to today’s patients who have access to These new, and sometimes more effective medicines.

At the ASCO GU Cancers Symposium 2020, researchers from a large international research team known as the IMDC used data from people across the world to see whether surgery to remove the kidney tumour improved the lives of people taking immune checkpoint inhibitors.

They found that surgery was associated with improved survival in patients who took immune checkpoint inhibitors. However, the team stressed that these results do not apply to all patients with advanced kidney cancer. People taking immune treatment and surgery together are likely to be younger and have less medical problems. Because this was not a controlled study, these findings should be interpreted as preliminary only. Patients should decide very carefully if they are offered surgery, and in general, cancer medicines should be prioritised.

Radiation is safe, but does not improve immunotherapy in kidney cancer

New medicines for patients with advanced kidney cancer have improved rapidly in recent years, but many people need better outcomes, so research and clinical trials are more important than ever. Immunotherapy is one of these treatments.

Radiation has been used to treat cancer for over a century. Computers now enable radiotherapy to be focused so precisely, that it delivers a very high dose of radiation to a tumour, killing cancer cells but causing less damage to surrounding healthy tissues. Research in the laboratory has suggested that radiation might help immunotherapy by killing Cancer cells and making them more visible to the immune system.

Two clinical trials were presented at the ASCO GU meeting. First was the Phase II NIVES trial. In this trial, advanced kidney cancer patients who had been treated with targeted therapy were treated with the immunotherapy drug nivolumab and focused radiation. Radiation appeared safe with the immunotherapy, but people in the trial did not seem to benefit more than past studies of immunotherapy alone.

The second trial was the RADVAX RCC trial, which combined two immunotherapy drugs (nivolumab and ipilimumab) with focused radiation in patients with advanced kidney cancer. The benefit of adding focused radiation to the two immunotherapy drugs seemed at least equal to past studies of taking the two immunotherapy drugs alone and appeared safe.

Both these clinical trials enrolled small numbers of patients. In both trials, radiation was given to only 1-2 spots of cancer. These trials do not support immediate use of radiation with immunotherapy in people with kidney cancer, but they show that if radiation is needed, it is safe when taking immunotherapy. One situation where this might be useful is if one tumour starts to grow, while other spots of the cancer are shrinking due to immunotherapy treatment; “hunting down tumours that escape” seems like an attractive and sensible idea. Future trials will tell us if there are better ways of improving the benefit of immunotherapy in combination with radiation.

Moving up the chain to HIF-2α to block blood vessels in kidney cancer

Advanced kidney cancer is best treated today with the combination of either two drugs that unleash the immune system (immunotherapy; nivolumab and ipilimumab) or an immunotherapy drug (pembrolizumab or avelumab) plus a tablet that blocks blood supply to cancers (TKI; axitinib). These combinations of treatments help some people, but unfortunately the majority of people do not experience complete disappearance of their cancer. These people need further treatment, and most of the current options are of limited effectiveness.

Many kidney cancers (the clear cell type) grow many extra blood vessels. This is often because the machinery that controls blood vessel growth is broken. For the last decade or more we’ve had tablets that work at the end of this chain; tablets that end in -nib like sunitinib and pazopanib.

A new clinical trial was reported at ASCO GU using a new tablet that works further up the chain, closer to the breakdown. This link in the chain is called hypoxia-inducible factor, HIF-2α. A new tablet called MK-6482 blocks the action of HIF-2α. MK-6482 was tested in 55 patients who had taken several previous treatments for kidney cancer; most had taken at least three prior drugs.

In about one-quarter of people, their tumour significantly shrank in size, and in 80% of patients their cancer was controlled and didn’t grow while on treatment. People taking MK-6482 seemed to manage to tolerate the drug; only two people had to stop the treatment because of side effects. This result is promising enough that MK-6482 is being studied in a randomised trial compared against another drug used for kidney cancer; everolimus. If this bigger study is positive, MK-6482 could be a new treatment option for advanced kidney cancer patients who have tried other drug treatments but not been successful. As it seems to be well tolerated, it might also be able to be combined with other treatments like immunotherapy in the future.

POSTERS

Poster 767: Researchers are testing whether adding cabozantinib, a TKI for advanced kidney cancer patients, makes the nivolumab plus ipilimumab combination treatment work better in an ongoing clinical trial called COSMIC-313.

The COSMIC-313 trial was presented in a poster by Professor Toni Choueiri from the Dana-Farber Cancer Institute in Boston, USA. This study is looking for 676 people with advanced kidney cancer who are in poor health or whose cancer is growing fast (those at either intermediate or poor risk on the IMDC scale). The trial is looking for people who have not been treated with anything else before. Patients will be treated with nivolumab and ipilimumab together and then randomly allocated to take either a placebo tablet or cabozantinib. Neither the patient nor the doctor will know if they are receiving placebo or cabozantinib.

For each patient, the researchers will be assessing the time from starting treatment in the trial to when the cancer gets worse (progression-free survival) to determine the success of the trial. Researchers will also record all the side effects in this study to see which treatment is tolerated the best (nivolumab, ipilimumab, cabozantinib or nivolumab, ipilimumab, placebo). The trial is looking for patients now in North America, Europe, the Asia-Pacific region, and Latin America (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03937219).

A scan shows a mass on your kidney – is it cancer? Or something less aggressive? Poster 623 looked at the use of a biopsy; removal of a small piece of the kidney mass with a needle to look at the cells under a microscope to see if they are cancer. The question being asked was whether taking a biopsy reduced over treatment in people found to have a benign, less aggressive mass called an oncocytoma. The researchers followed 170 people with proven oncocytoma. Seventy percent (70%) had been diagnosed using a biopsy and after biopsy almost all people (93.4%) chose to take active surveillance; no surgery, just watch the lump with scans and doctor’s appointments. On average, these oncocytoma grew only 1mm per year, though a quarter of people had growth at a rate >5mm per year. Less than 10% of people chose to have an operation after starting surveillance, and no-one had spread of their cancer. Biopsy reduces the use of unnecessary surgery and its side-effects for benign renal masses, such as oncocytoma. The information from this study gave us further information about oncocytoma and supports the use of active surveillance as a safe Management option, which can reduce the harm caused by over treatment.

Poster 637 reported on a group of patients facing one of the toughest situations; their kidney cancer had spread into the brain. This was a real-world report of 17 patients with advanced kidney cancer in the brain. The patients were treated with ipilimumab and nivolumab combination immunotherapy. For a lot of people, the treatment wasn’t successful. However, some people benefited from combination immunotherapy treatment. Forty-two percent (42%) of people had shrinkage of their tumour (though no-one saw cancers disappear completely) and another 29% had stable disease where their cancer stopped growing. Only about 20% of people did not respond to treatment and their cancer continued to grow. The amount of treatment, and the amount of side-effects was similar to that seen in other clincial trials with the combination immunotherapy treatment. Of note, 50% (3/6) patients treated with this combination after failing to respond to another treatment had tumour shrinkage.

In relation to this, Poster 687 looked at another trial of two drugs called avelumab and axitinib (JAVELIN Renal 101 trial; an immunotherapy and TKI). Some people on this trial had kidney cancer that had spread to the brain, and the combination of drugs might have helped People more than taking a TKI tablet (sunitinib) alone. People with kidney cancer that has spread to the brain still face a very tough path, but these very small reports give some hope that new Treatments might even help in this very difficult situation.

Poster 642 presented data from the International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) looking at the question of what happens to people if their kidney cancer spreads to specific parts of the body. If a cancer spreads to brain, liver or bones, that is generally a worrying situation in most cancers. Spread of the cancer (metastases) to organs that make hormones (endocrine organs like the pancreas, thyroid, adrenal) are infrequent but this study showed that people with this pattern of spread had the longest median overall survival. The study confirmed what is seen in most cancers; bone, liver and brain metastases were associated with a shorter survival. Understanding these patterns is useful for patient counselling about treatment options and for designing new clinical trials.

Poster 655 used a different database called REMARCC (Registry of MetAstatic RCC) that follows people with advanced kidney cancer. Four hundred and forty seven (447) patients with or without bone metastases were included in the analysis. The authors concluded that presence of bone metastases does not independently predict survival or outcomes in advanced kidney cancer. This is at odds with the IMDC poster above; this is an important area of ongoing study.

Poster 686 reported on a very rare group of people with metastatic fumarate hydratase (FH) deficient renal cell carcinoma (RCC), a rare metabolic variant of RCC. The authors reported on the experiences of 32 patients with FH-RCC showing a distinct pattern of disease course with immediate spread around the kidney into the space between organs inside the abdomen (the peritoneal space). People with FH-RCC had a high chance of response to targeted therapy combinations (e.g. VEGFR/mTOR Inhibitor combinations; lenvantinib + everolimus), but there were limited responses to immune checkpoint inhibitiors, at least when given as a single drug like nivolumab or pembrolizumab.

Finally, Poster 707 reported on a question we would have thought incredible only a few years ago; if you have kidney cancer that has spread from the outset, you take combination immunotherapy and all the cancer spots on your scans completely disappear, and all that remains is the original spot in the kidney… should you then have an operation to remove the primary kidney cancer? Is it worth the risk of an operation to be able to say that the scans are all clear?

This poster reported the challenges of nephrectomy after complete response to immune checkpoint inhibitors for metastatic renal cell carcinoma. Eleven patients who had not had surgery at diagnosis were included in the study. The operations were perhaps more difficult, and one patient died of post-operative complications, but live cancer was still found in most patients. The authors concluded that surgery to remove the primary kidney cancer following combination immunotherapy could allow people to have a “complete response” in selected patients. Due to technical complexity and complication rates, this surgery should be performed in centers with extensive experience. Although only a small number of patients were investigated, this study looked at a new treatment pattern, and more data on surgical safety are needed.

Leer en portugués

Noviembre 26 y 27, 2019.
Buenos Aires, Argentina.
Anfitrión: Dr. Nolazco.
Oradores: Dr. Stenio, Dr. Abreu y Dr. Mingote.

Artículo de Onco News.

Autor: Sergio Azman.